罕见病例：累及子宫的 IgG4 相关性疾病

IgG4 相关性疾病是一组病因未明的以多部位肿瘤样病变、血清 IgG4 水平升高以及对糖皮质激素治疗快速响应为特征的疾病。它可以累及几乎所有器官，但目前为止还未有对 IgG4 相关性疾病累及子宫的病例报道。日本名古屋城市大学医学科学研究生院的 Hirotsugu Ohkubo 博士等对一例累及子宫的 IgG4 相关性疾病病例进行了报道，发表在近期 Rheumatology 上。

一名 68 岁女性，无过敏病史，因持续咳嗽、双前臂红疹及外周血嗜酸性粒细胞增多症（540/mm3）到当地门诊就诊，医生予口服抗组胺药和小剂量倍他米松（0.25 mg/天）治疗。用药后患者咳嗽改善、红疹消失，嗜酸性粒细胞水平恢复正常；但随后咳嗽症状又复发。

两个月后，患者因气促、双侧胸腔积液转到作者所在医院就诊。患者生命体征平稳，呼吸空气时经皮氧饱和度 94%，双侧胸腔未闻及额外呼吸音，双肺叩诊浊音；无红疹及水肿等体征。实验室检查血清 CRP 水平正常，血清肿瘤标志物、IL-6、及自身抗体均为阴性。胸腔穿刺结果显示双侧为渗出性胸腔积液，胸腔积液微生物学分析结果阴性；细胞学检查见中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞，但未见肿瘤细胞。IFN-γ释放试验阴性，排除结核菌感染。

患者行全身对比增强 CT 筛查，影像学结果显示双侧胸腔积液，降主动脉旁软组织增厚（图 1A），子宫增大伴信号不同程度增强（图 1B）。遂于局麻下行左侧胸膜活检，组织病理学检查结果显示为浆细胞浸润性胸膜炎，但病因未明。为避免风险，未进行 CT 引导下主动脉旁病变针刺活检。

由于患者已停经，但出现子宫增大，故转到妇科。经阴道子宫内膜细胞学检查显示子宫内膜不典型增生，但随后的子宫内膜活检结果并不支持这一诊断。PET-CT 见双侧胸膜、主动脉外周区域及子宫 18F-氟脱氧葡萄糖聚集（图 1C）。

患者同意进行全子宫切除术以明确诊断。此时考虑的鉴别诊断主要包括恶性肿瘤特别是淋巴瘤和肉瘤。子宫体肌层病理显示淋巴滤泡性纤维化，滤泡内包含淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞（图 1D），同时伴局灶性阻塞性静脉炎。免疫染色结果显示浆细胞 IgG 和 IgG4 均阳性（图 1E），IgG4：IgG 比值＞60%。此外，κ抗体和λ抗体免疫染色的结果并不支持淋巴瘤的诊断。

图1 累及子宫的 IgG4 相关性疾病的放射学和病理学发现：全身对比增强 CT 显示（A）双侧胸腔积液、降主动脉旁软组织增厚（箭头），及（B）子宫增大且增强信号不同（箭头）。（C）PET-CT 见双侧胸膜、主动脉外周病损及子宫 18F-氟脱氧葡萄糖聚集。（D）子宫肌层病理见淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润性纤维化。（E）免疫染色可见多个 IgG4 阳性浆细胞。

患者血清 IgG4 水平增高 [307 mg/dl (正常值<135 mg/dl)]，该结果支持 IgG4 相关性疾病的诊断。对先前采集的胸膜标本进行再分析可见大量 IgG4 阳性浆细胞。予患者泼尼松龙治疗，起始剂量为 0.6 mg/kg/天。2 个月后复查 CT，此时泼尼松龙剂量已降为 0.2 mg/kg/天；CT 结果显示，胸腔积液显著吸收，主动脉旁病损明显缩小。在 2 年后进行的最后一次随访中，患者情况良好。

在本病例中，子宫肌层病理显示纤维化及淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和 IgG4 阳性浆细胞浸润。这些病理表现与目前所知的 IgG4 相关性疾病的特点一致。

鉴别诊断应考虑到子宫假瘤，包括上皮和基质上皮化生、假性淋巴瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、子宫内膜异位症和外科手术治疗后改变。其中，炎性肌纤维母细胞瘤常与累及其他脏器的 IgG4 相关性疾病相关，比如累及肝和肺的 IgG4 相关性疾病。炎性肌纤维母细胞瘤的病理特征与 IgG4 相关性疾病类似，故有推测认为，过去一些累及子宫的 IgG4 相关性疾病曾被误诊为子宫炎性肌纤维母细胞瘤。

在本病例中，经阴道子宫内膜细胞学检查和活检并不支持 IgG4 相关性疾病的诊断。而在 IgG4 相关性胰腺病变的诊断中，超声介导的细针抽吸活检因可获取合适的组织样本，其应用的认可度越来越高。因此，经阴道超声介导针吸活检或可作为诊断包括累及子宫在内的 IgG4 相关性疾病的方法。该病例证实了 IgG4 相关性疾病可累及子宫，但 IgG4 相关性子宫病变的病理和临床特点仍需要更多病例去描述、观察和总结。

关键词：疾病，脱氧葡萄糖，胸膜活检，嗜酸性粒细胞增多症，结核菌感染，淋巴滤