玉林市城乡居民大病保险工作实施方案亮点多

因病致贫、因病返贫一直是民生焦点问题。昨日，记者从有关部门获悉，为了大力破除这个难题，我市制定了城乡居民大病保险工作实施方案，并于日前将《玉林市城乡居民大病保险试点工作实施方案（报批稿）》（以下简称《方案》）予以公布，征集公众意见。公众对该方案有什么意见或建议的，可在2015年7月22日前可以将此以书面形式反馈至玉林市深化医药卫生体制改革领导小组办公室。

我市城乡居民大病保险试点工作实施方案有什么亮点和内容，不妨让我们先一睹为快。

健全多层次医疗保障体系

我市制定实施城乡居民大病保险,目的就是把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等协同互补作用，加强制度衔接，形成合力，不断提高人民群众的医疗保障水平和健康水平。

我市结合实际，将在基本医疗保障制度的基础上，坚持政府主导与市场机制作用相结合，发挥商业保险机构专业优势，探索建立覆盖全市城乡居民的大病保险制度，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障，确保全市城镇居民医保、新农合一个年度内的大病保险实际支付比例均不低于53%，切实减轻人民群众大病医疗费用负担，提高城乡居民重大疾病医疗保障水平，建立健全我市多层次医疗保障体系。

无需额外缴费 即可享受“保护”

据介绍，城乡居民大病保险，是在新农合、城镇居民医保基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步补偿的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。但这项新增的“保护”项目，参保参合人员无需额外“加钱”即可享受。

按照《方案》，我市城乡居民大病保险实行市级统筹，即以市为单位按城镇居民医保和新农合分别统一承保和补偿，其中城镇居民医保大病保险由市人社局组织实施，新农合大病保险由市卫生计生委组织实施。

2015年，我市城镇居民大病保险筹资标准每人30元、新农合大病保险筹资标准每人24.57元。（大病保险筹资标准不是固定的，将根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素,按年度实行动态调整。）根据筹资方案，所需的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。历年有结余的，先利用结余统筹大病医疗保险资金，结余不足或无结余的，从下一年度城乡居民医保基金中统筹解决。

保障对象为城镇医保、新农合参保人员

2015年城乡居民大病保险保障起止时间为2015年1月1日至12月31日，保障对象为城镇居民医保参保人员、新农合的参保(合)人员(含享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿)。其中，参加本市基本医疗保险并缴纳了当年度基本医疗保险费的参保（合）人员，各年度享受大病保险待遇的时间与其享受基本医疗保险待遇的时间一致；享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿，随母亲享受新农合大病保险待遇。而居民当因停保（合）、欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间，也不能享受大病保险待遇。基本医疗保险待遇终止，则大病保险待遇也随之终止。

城镇医保、新农合分设不同的“起付线”

据了解，城乡居民大病保险主要针对经基本医疗保险补偿后，还需个人负担的超出大病保险起付线的合规医疗费用给予保障，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。

综合城乡居民医疗消费水平和医疗消费实际情况、参保（合）人员实际缴费人群情况等因素，确定我市2015年城镇居民医保大病保险起付线为10000元，新农合大病保险起付线为6000元，对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人自负医疗费用，进行合理分段并设置支付比例，在最高支付限额内，医疗费用越高支付比例越高(具体报销比例见下表)。全市城镇居民医保、新农合一个年度内的大病保险实际支付比例均不低于53%。起付线和报销比例今后可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻了个人医疗费用负担。

针对异地就诊，确因病情需要转外治疗的基本医疗保险参保（合）人员，或在外地时因患急发重病需在异地住院治疗的基本医疗保险参保（合）人员，按转异地就医管理办法，经市或县（市、区）基本医疗保险经办机构批准并办理异地就医手续后享受待遇。需转自治区外治疗的，超出大病起付线部分合规医疗费用报销比例统一为50％。

结算方式分两种情况

大病保险已实现医院端即时结算服务的：属于大病保险对象个人负担的医疗费用由大病保险对象与定点医疗机构结算；属于大病保险负担的合规医疗费用，由商业保险机构与定点医疗机构结算；属民政医疗救助对象的医疗救助费用，先由医疗机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用，然后由商业保险机构按月或按季与医疗机构结算，并支付由民政部门予以救助的医疗费用。民政部门应根据住院医疗救助工作需要，向商业保险机构预付一定额度的医疗救助资金，并按月或按季与其结算。

大病保险未实现医院端即时结算服务的：大病保险对象单次住院合规的个人自负费用超过起付线的，或单次住院合规的个人自负费用未超过起付线但年内经多次住院个人自负费用累计超过起付线的，由参保人主动向商业保险机构提出报销申请，并提供完整的申报材料后，商业保险机构应在参保人提出申请之日起30日内给予补偿大病医疗保险费用。

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广西城乡居民大病保险工作有序推进

2012年12月，广西在全国较早地发布《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》，柳州、钦州成为我区第一批试点地市。2013年人均筹资标准为30元左右，所需资金分别从居民医保基金和新农合基金中划拨，个人不需额外缴费；通过政府购买服务的方式，让商业保险公司参与经营。

2014年3月，在总结第一批试点的基础上，广西启动了第二批南宁、北海、防城港、百色、崇左五市试点工作，实现全区应覆盖地市、应覆盖人口“双过半”。2014年，广西大病保险保障人数达到2034万余人，补偿金额1.94亿元，直接受益3.75万人，最高赔付30万元。

今年，包括玉林在内的广西未列入城乡居民大病养老保险试点的7个市将启动大病保险各项工作，年内将在全区范围内实现城乡居民大病保险全覆盖。

（原标题：“病有所医”保护范围不断扩大——《玉林市城乡居民大病保险试点工作实施方案》征集公众意见）

关键词：保险试点，城乡居民，方案，保险资金，保险保障，保险对象，保险工作，