披露药品采购中的那些博弈——三权博弈
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第三波制约：以管理权力为主导方式 1、招标权对采购权的制约：主持招投标的省级卫计部门，会以上级部门的身份要求医院院长执行招投标的结果，至少大部分执行招投标的结果。并通过干部任免、干部考核、干部奖惩、干部评价和干部行为约束等干部管理权力推动落实。这种招标主体对采购主体的管理权力还会延伸到对医生处方主体的制约，比如国家卫计委的“九不准”也对医生作了规定。 2、采购权对处方权的制约：行使采购权的医院，对医生运用处方权反制采购权，除了执行上级部门的“九不准”等规定延伸管理外，最有效的办法就是使用医院的内部管理权力，建立统方权，对医生运用处方权的经济因素进行取舍、规范和制约。没有统方权的支持，也就切断了处方权的经济利益链，取消了经济因素对处方发挥作用，使处方权自然回归到根据疾病需要尽量在采购目录中处方的正常轨道上来。 在零售药店通过回扣贿赂推动药品销售很难见效，并不是因为药店人员素质比医院高，而是因为统方权在全社会很难建立。所以各级卫生行政部门都制止医院的公开统方。可惜的是很难制止成功，私下的统方依然存在。但统方权也是一柄双刃剑，它在实施采购权制约处方权的同时，也默认了经济因素对处方权发挥作用。 第四波反制约：以措施反制为主导方式 1、采购权对招标权的反制：受制于行政关系和管理权力，医院在总体上当然会认可省级卫计部门的招标结果，但可以具体采取措施削弱招标权作用的发挥。比如降低中标药品的采购量，在中标药品中以回扣等非正式因素为准作选择性采购，对中标药品进行二次议价，对配送企业进行二次遴选（这是现行招投标制度设计中的一大漏洞），以药房托管、药房集中建设为名收取费用等等。这些具体措施以医院个性行为的名义出现，利用行政主管部门的一些漏洞，虽不产生直接对抗，却有效地反制了招标权。 2、处方权对采购权的反制：医生作为医院的员工，当然服从医院的采购权。但是可以在处方中额外增加自己认可的药品，同时也不排除医院采购的药品，只是以增加总的药品处方量来达到双方利益的平衡。这就是大处方和看病贵的一个重要来源。这种体现在一张一张处方中的具体措施，虽与医院也没有直接对抗，却也有效地反制了采购权。 第五波制约：以定量限制为主导方式 对医院、医生的措施反制，省级卫计部门、医院作为一个相对宏观的管理部门，从当前来看，是没有完全有效的办法再行制约的。因为省级卫计部门、医院没有那么多的力量去具体管理医院、医生的个性行为。医院作为一个正常运行的社会主体，医生作为一个掌握知识技能的专业人士，也确有应当受到社会包括上级尊重的自身权利。 卫计部门、医院除了对少数踏了红线、实在过分引起社会巨大反响的事例，可以作为典型来抓，予以制止并处理（或处罚）外，只能笼而统之的宏观管理，作出数量上的规定和限制。所以这一波的制约已经是主体之间而非权力及行为之间的制约，实际上已是强弩之末。 1、省级卫计部门对医院的制约：现在政府有关部门对不同等级医院规定了不同的基药使用比例，保证在不干预医院、医生正常行使自身权力的前提下提升基药使用量，效果明显。下一步省级卫计部门完全可以套用这个办法，规定医院对中标药物的使用比例，这样既不会干扰医院的采购权，又有效地制约了采购权的滥用，在一定程度上保证了招标权的落实。当然这种制约只能限制医院不采购中标药品，而不能限制在中标药品之间的选择性采购。 2、医院对医生的制约：同样道理，医院也可以规定医生使用中标药品（或医院采购药品的）的使用比例，既尊重了医生对症下药的处方权，又制约了处方权对招标权、采购权的反制约。这种制约同样也不能限制医生在中标药品之间作选择性处方。 只要现行医药不分的体制机制不变，三权之间的这种矛与盾孰锐孰坚、制约与反制约性质的博弈将不以人的意志为转移，长期存在下去。药品集中采购的招投标制度也就在这种博弈中生存与发展下去。这是药品招投标制度存在的不合理性的根源所在。五个波的制约与反制约方式可能会逐步调整完善自己，以求得更大的实际效果，甚至还可能会增加第六个波、第七个波，一切取决于三个权的博弈结果和外部环境、政策的变化。 但这种精彩的博弈只是为了三个权力自身的生存与扩张服务的，实际上对社会、对人民无益。要让医药为其最终的工作目标——疾病治疗服务，根本的办法只有一个，那就是全世界绝大多数先进发达国家都采用的医药分开的办法，逐步改变医院在药品终端消费上一家独大的垄断局面。一旦医药分开，这三个权也就失去了存在的基础，更无博弈的必要。 而只要医药不分，三个权之间的博弈和围绕博弈的争论，永远不会平息。所以，一定要按中央早就明确的政事分开、管办分开、医药分开、营利性非营利性分开的四分开原则，来处理当前医药卫生领域里的诸多矛盾。让政府的事回归政府，把市场的事交给市场。 基本做法应当包括： 一是增加政府的财政投入体现医院的公益性，让为大众提供基础医疗服务的医疗机构回归公益，政府出钱养（至少是大比例的补）起来； 二是让为部分社会成员提供特殊医疗服务的医疗机构走向市场，自求供需平衡； 三是让疾病的社会保障和商业保险同步发育，发挥作用，并形成保障保险对医药消费的约束机制； 四是让为医疗需要提供安全有效药品的生产企业回归市场，以药物创新、低价高效来求得生存与发展，彻底摆脱依靠回扣和贿赂开路的不正当竞争； 五是让遍布城乡的药品零售企业逐步承担主要的药品终端消费的供应责任，逐步减少目前医院高达80%的市场份额，使药品回归商品的本性，毕竟特殊的商品也是商品。 |
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关键词：药品零售，药品销售，采购目录，药品采购，中标药品，处方权，特殊医疗 |
