青岛引入商业保险机构经办医保 社商合作

青岛引入商业保险机构经办医疗保险业务，承办6项医保经办业务。记者昨日从市人社局获悉，市社保局与人保健康、中国人寿、太平人寿和平安养老4家商业保险公司青岛分公司正式签署合作协议，承办我市医保市级统筹六区范围内职工医保和居民医保有关的长期医疗护理保险、意外伤害医疗保险、大病医疗保险6项医保经办业务，标志着我市社会保险与商业保险合作迈出实质性步伐。

去年在部分区市已试点

多年来，我市的医保改革一直走在全国前列。2012年作为市办实事，在全国率先实施了城镇大病医疗救助和长期医疗护理保险两项制度；2015年全面实施了医疗保险城乡统筹，建立了基本医保、大病保险和医疗救助“三位一体”的多层次社会医疗保险制度，这些都在全国产生了创标效应。2015年全市城乡统筹后，随着三项医保制度的并轨和经办管理服务的一体化，我市的基本医疗保险实现了全覆盖。为做好转型发展，市政府第70次常务会议决定引入商业保险公司参与医疗保险经办服务，促进社会保险和商业保险合作发展，提高参保群众对医疗保险服务的满意度。

2014年，我市引入部分商业保险公司在部分区(市)开展试点工作，今年6月，市政府向社会发布了我市医疗保险引入商业保险经办服务的招标公告，7月份圆满完成公开招标。中国人寿、人保健康、平安养老和太平人寿4家商业保险公司承办我市医保市级统筹六区范围内职工医保和居民医保有关的长期医疗护理保险、意外伤害医疗保险、大病医疗保险6项医保经办业务。其中中国人寿此前还通过参加山东省政府的招标承办我市城乡居民大病保险业务。

开创社商全面合作模式

记者从市社保局获悉，目前，全国各地引入商业保险经办医疗保险的服务模式主要有两种：一种是政府购买服务模式，即由财政出资购买商保公司服务；一种是购买产品模式。这两种模式各有利弊，前者容易导致效率不足，后者容易导致服务不足。我市开创了集社保公益性和商保效益性于一体的社商全面合作模式。

此举将有利于发挥政府和市场两个主体作用，优化医疗、医保资源配置，推动医保由单一的疾病保障向疾病与健康保障并重转变，更好地满足参保人多层次、多样化的医疗和健康保障需求；有利于发挥医保机构执法检查和商保机构风险控制两个优势，规范医疗服务行为，管控基金运行风险，确保医疗保险的可持续性发展；有利于降低行政运行成本，提高管理效率和服务质量，促进医疗保险经办管理和服务的精细化和规范化。

研发更多医保惠民政策

按照目前规划，社保与商保分工协作，市社保部门负责组织协调、监督检查和管理考核等工作，为商业保险公司提供必要的业务指导和培训，指导商业保险公司完善业务规程、细化服务流程，做好内控管理与对外宣传。各中标商业保险公司在统一经办基本医疗保险业务基础上，分别独立经办中标项目。

我市创建的社会保险和商业保险全面合作新模式是社保经办体制的一次自我革新，将深入推动社保经办机构自身转型发展。借助社商合作这一全新平台，我市社保事业将进入新一轮创新发展，加快推进医保城乡统筹，促进医疗保险从传统的支付保障向健康保障与服务保障并重转型，积极研发“保基本”之外的医保惠民政策和惠民项目，创新健康服务和慢性病管理制度，探索建设会诊服务中心和部分病种的日间治疗中心，让全市广大参保人共享改革红利和社会发展成果。

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社商全面合作模式特点

“公益+效益”双统一、“服务+监管”双提升。主要内容是，以参保人全生命周期的疾病保障与健康管理为中心，以医疗保险业务为“支点”，运用政府资源和医保基金的“杠杆”，撬动商业保险公司参与公益项目、履行社会责任的积极性，激发商保公司开发政府“保基本”之外的多样化的健康保险产品和增值服务。

商业保险机构主要职责

一是履行经办服务职责。严格按照政策开展医保资质认定、医疗费审核、健康管理服务、异地医疗经办、三个目录维护、医疗费结算、风险控制系统建设以及协助对定点医药机构稽核检查等工作。

二是发挥专业优势提供优质服务。发挥基金精算、风险甄别、精细服务等优势，配合社保部门推动医保支付方式改革和医保服务绩效考核，强化医疗费用风险管控，运用互联网、大数据等现代技术手段，开发健康和慢病管理服务平台，为参保人及基层医疗机构提供就医指导、疾病预防、远程会诊、双向转诊和异地结算等服务。(记者陈珂实习生赵娜)

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