“政府包起公立医院”关键在制度细化

■吴龙贵

据《新快报》报道,日前,广东省人大常委会组织全国人大代表开展专题调研。在深化医药卫生体制改革专题调研组中,全国人大代表、省人民医院院长庄建呼吁:政府要包起公立医院。

新一轮医药卫生体制改革的重点,毫无疑问是公立医院改革;而公立医院改革的重点,就是回归公立医院的公益性。很长时间以来,无论是业内还是坊间,都认为“以药养医”是导致“看病贵、看病难”的根源,包括广东省在内的许多地方的医改也大多以此为着力点,具体举措就是取消药品加成,通过理顺药品价格体系来平抑医疗高收费。这种改革思路本身并没有错,医疗机构的“赖药性”确是造成看病贵的最大推手,但容易被忽略的问题是,破“以药养医”是否就能让医疗价格明显回落,达到人们期待的水平?

请神容易送神难。一方面,医疗机构市场化改革以来,“以药养医”已经形成了强大的利益惯性,一整套的制度体系尤其是考核评价体系都围绕其展开,显然不是说破除就能破除的,必然会经历一个阵痛过程。另一方面,更重要的是,药品加成是公立医院和医生收入的主要来源,一旦取消,收入减少就是必然的结果,这个利益“窟窿”谁来补,又是否能补到位?以广东为例,取消药品加成,80%由调整医疗服务价格来弥补,10%由政府补贴。前者依然会转嫁给社会和个人,而后者在公立医院的支出比例中也只占很小一部分。就此而言,公立医院依然无法遏制其逐利性,公益性自然也难以回归。

公立医院回归公益性,涉及医疗体制的改革,而改革是需要成本的,这个成本不能仅仅由医疗来承担,或者承担其中的绝大部分,财政同样应该给予有力的支持。取消药品加成之后,公立医院的盈利格局和成本支出大体固定,“节流”的空间有限,这个时候需要的就是公共财政来“开源”。“政府包起公立医院”,实际上就是指公立医院公益化进程中的责任担当。这与政府建立多层次的住房体系解决“居者有其屋”的道理是一样的,支付能力强的群体可以到私立医院寻找更优质化的服务,但基本的医院服务则应由政府来保障。

政府包起公立医院,当然也不是包治百病的万能药,还需要更为科学和精细化的配套制度来保障。比如政府包起来之后,医生的收入有了充分的保证,会不会因为干好干坏一个样,而导致“财政养懒汉”现象的出现,成为另一种形式的“吃大锅饭”?对公立医院而言,有了“靠山”之后,会不会失去改革动力,乃至降低服务品质和工作效率?这些都并非杞人忧天。预防和杜绝这些问题的出现,既要靠公立医院内部的正向激励机制,也离不开监督和约束。

关键词：公立医院，医院服务，制度体系，以药养医，开源，节流，赖药性，靠山，