导 读:
2019年3月，将迎来中国新一轮医改十周年。此轮以解决人民群众看病难、看病贵为目标的医改推进了11个年头，取得了举世瞩目的成就。
但是，2016年8月，我国召开了新世纪第一次卫生与健康大会；2017年10月，召开了党的十九大；2018年12月，召开了庆祝改革开放40周年大会。当前，我国社会主要矛盾发生了深刻变化，经济社会发展的大背景发生了深刻变化，医改的大背景也随之发生了深刻变化，医改政策、医改策略、医改重点等也需要做相应的调整和变化，特别是围绕健康中国战略目标的实现。
著名医改工作者魏子檸做了系列分析研究，2019年3月前，将推出魏子檸先生的“健康中国”系列文章。今天推出的是《联动需“六医”医生是核心》，敬请读者朋友们关注。
长城网1月5日讯（通讯员 魏子檸） 自2009年3月至今，新一轮医药卫生体制改革取得了举世瞩目的成效，人民群众的健康绩效明显提高，有些项目指标明显优于中高收入国家。医药、医保、医疗联动是此轮医改的重要手段和策略，在推进和深化医改中发挥了重要的引领作用、推动作用。但是，随着医改的不断深化、机构改革的推进和健康中国战略的实施，仅仅医药、医保、医疗联动已不能适应新医改和健康中国战略目标的需要了，需要将“三医联动”升级为“六医联动”，即医药、医价、医保、医生、医疗、公卫联动，实现以治疗为中心向以健康为中心转变，充分体现出医生在医疗活动的主宰地位和作用，努力实现健康中国战略目标。
一、“六医联动”的基本顺序与含义。所谓“六医”及其先后顺序和基本路径是“医药、医价、医保、医生、医疗、公卫”。其基本含义：一是医药。医保部门通过带量采购、“两票制”甚至“一票制”等，治理药价虚高，真正将药品医用耗材价格降下来，挤出药品医用耗材价格中的“水分”，实现“腾空间”的目的。二是医价。药品医用耗材价格降下来的同时，同步提高医疗服务价格，将医疗服务价格逐步提高到合理水平，逐步提高医疗服务收入在医疗机构中的收入占比，实现“调结构”的目标。三是医保。在实现“腾空间、调结构”的同时，医保同步跟进，将医疗服务价格提高部分由医保报销，不增加患者负担，也就是“保衔接”。四是医生。在提高医疗服务价格的同时，用“调结构”带来的“真金白银”逐步将医务人员薪酬待遇提高到社会岗位平均工资的3-5倍，充分体现医务人员的知识价值、技术价值和劳务价值，充分调动医务人员参与医改、支持医改的积极性、主动性。在将医务人员薪酬待遇提高到比较合理水平的同时，对医务人员进行严格监管，管住医生手中的“笔”，让其一次违规、终身后悔。可以说，提高医生待遇和对其进行严格监管是改革医疗的前提和基础。否则是没有义气严格管理和要求医生的，因为该给人家的没有给。五是医疗。在实现药品医用耗材价格降到位、医疗服务价格提高到位、医保衔接到位、医生薪酬待遇提高到位的基础上，再改革医疗服务也就成为水到渠成、顺理成章的事情。也只有这样医疗服务改革才会收到预期和比较理想的效果。六是公卫。应该从制度、法律的角度明确，医院的第一职责不是治疗而是预防，医生的第一职责不是治病而是防病，将疾病预防控制纳入到医保的范畴中来。实现医疗机构从以治疗为中心向以健康为中心的转变，实现医疗机构与预防机构的有机整合。每一个医疗机构都要设立公共卫生科，医疗机构每一个科室的第一职责是公共卫生，每一个医生的第一职责是疾病预防，把预防为主纳入到对医生、科室、医疗机构的考核中来，把公共卫生、预防为主真正放到“主”而非“次”的地位上去，让医院做预防也能有较好的收入。
“六医联动”，即把医药、医价、医保、医生、医疗、公卫等六个方面视作一个不可分割的整体，让六个方面协调同步联动。就好像按照科学规律耦合在一起的六个齿轮一样，动则都动，停则都停，快则都快，慢则都慢，让“六医”步调一致协调联动起来，医改才能收获预期效果，健康中国的战略目标也就为期不远了。
二、“三医联动”弱化了“预防为主”的地位和作用。2009年，新一轮医改提出了医药、医保、医疗(最初的顺序是医疗、医保、医药)“三医联动”的改革策略。应该说，当时医改把以解决“看病难、看病贵”作为主要目标，提出“三医联动”的概念和策略是科学的、进步的，符合当时的实际情况，并且十年来在推动医改过程中发挥了重要作用。但是，随着认识的不断深化，改革的不断推进，任务的不断调整变化，尤其是2016年8月全国卫生与健康大会的召开，《“健康中国2030”规划纲要》的颁布实施，“三医联动”已经不能适应医改的深化和健康中国战略的要求了。最突出的一点，“三医联动”没有把发挥预防为主的公共卫生作为一个重要方面体现出来，以至于多年来“预防为主”的地位和作用发挥不够明显，甚至被忽视和弱化，多年来以治疗为中心，病人越治越多，诊疗人次逐年攀升。
从1950年的卫生工作方针，到1991年、1997年的卫生工作方针，再到2016年的卫生与健康工作方针，都把“预防为主”作为主要内容。但是，上世纪80年代以来，政策出现了偏差，特别是政府对公立医院“给政策不给钱”，由于做疾病预防工作医疗机构挣不到钱，医院逐渐就重治疗、轻预防。同时，由于医保基金只有生病住院时患者才可以享受到、医院才可以拿到，导致了医疗机构重视治疗甚至过度治疗、欺诈骗保。所以，“三医联动”缺少了公共卫生、预防为主这一重要方面，现在阶段来看，其存在着先天不足和重大缺陷。
三、医生是医改成败的最核心最关键要素。毛泽东同志曾经指出“人是战争胜负的决定性因素”。医改也是如此，“人”才是决定医改成败的决定性因素。但是，在所有的“人”中，无论是各级党委政府的领导、卫生行政部门的负责人、管理者和医改政策的研究者、制定者，还是医疗卫生工作者、医保部门经办者、所有相关行业从业人员等等，医生、只有医生，才是“六医联动”和整个医改中真正的、唯一的主角，其他“人”都是配角。特别是各级党委政府的领导、相关部门的管理者要特别清醒地认识到这一点，摆正自己在医改中的位置和作用。
但是，当前在关于谁是医改的主角、谁是医改的配角等方面还存在着较大的和较多的模糊认识。一是有的政府和其领导误认为自己是主角，大错特错。特别是有的政府领导，有的政府公务员，服务意识没有树立起来，常以领导、“官老爷”自居，认为自己地位高人一等，无论走到哪里都是趾高气昂，认为自己做的、想的就是正确的，虽然面子上谦虚几句，但骨子里仍然缺少服务意识和拜人民为师的态度，权力依然在“任性”。以致于会丧失改革机会，加大改革成本。二是有的行政管理部门和其公务人员误认为自己是主角，大错特错。在制定政策过程中，一些公务员既没有基层的管理经历也缺乏基层一线的工作经验，遇事主观拍脑门缺少深思熟虑，调研走马观花缺少入木三分的观察力，制定政策时坐在办公室想当然，制定出来的政策就可想而知了，在基层怎么能落地呢？可以肯定地说，凡是没有把医生作为主角而出台的政策，大多是行不通的。因为，无论什么样的医改政策，都需要医生去落地。三是有的医院和院长误认为自己是主角，大错特错。院长本是医院的一个行政管理人员，但是一部分院长以医院“法人”自居，过分夸大自己在医院的地位和作用，权力欲望和个人私欲膨胀，权力失去监督，误以为医院是他一人的医院，医生只不过是他的“羽毛”而已。导致医生即使心中有怨言和不满，也不能、不敢明说，只能背后用行动进行无声的抗议。四是有的医药企业误认为自己是主角，大错特错。药品和医用耗材只是治疗活动中的载体。医药和医用耗材生产企业、销售企业是医药卫生整个链条上的药品生产者、提供者，而非医疗活动的主宰者。但是，一些医药企业误以为是医疗活动中的主宰者，“离了他地球就不转了”。所以，就出现了药品价格说涨就涨，想涨多少就涨多少，有的企业几乎到了疯狂的地步。五是有的医保部门误认为自己是主角，大错特错。医保部门作为医保基金监管者，目前拥有药品耗材采购、医疗服务定价、制定医保目录和支付标准等权力。但要充分认识到，即使权力再大也都是为医疗活动服务的，都是医疗服务活动中的“配角”。
所以，作为每一个政府领导、每一个行政管理部门、每一个公务人员、每一个医院和院长、每一个医药企业等，都要彻底回归理性，特别是企业，只拿自己该拿的合理利润而非几乎没有边际的“暴利”。要充分认识到，医改改好了，人人都是受益者；医改改不好，人人都是受害者，即使是高官富翁也不例外。因为，你一个人可以成为高官，但你的家人不可能都成为高官，同时附着在职位上的特权会越来越少；这一代人可以成为富翁，但不可能你的子孙世代都是富翁。医改就好像江河中的水一样，一旦被污染了，没有一滴水可以独善其身一样。同样，如果整条河流都是清澈的，那么每一滴水也都会清洁的。所以，医改不仅仅是为了别人，更是为了我们自己，为了每一个人的、中华民族的子孙万代。
之所以说医生是“六医联动”的核心和整个医疗活动的主宰者，是医改成败的决定性因素，是因为在整个医疗活动，医生的诊断是整个医疗活动的第一步、第一位的，如果没有正确的诊断，其他一切无从谈起，其他药物和治疗手段都等于零。没有医生在第一时间给患者和群众提出食疗、营养、预防保健的科学处方，病只能会越来越重、越治越多。所以，医改成功的前提，是让医生发自内心的支持医改、拥护医改，是让医生拥有合理的薪酬待遇和社会地位。
