心律失常见于多种心血管疾病，发病可急可缓、可轻可重。对于心血管领域的临床医生来说，心律失常可谓贯穿整个“职业生涯”，时刻都要与这“情绪多变“的”小恶魔“斗争。而心脑血管疾病的另一“杀手”——冠心病与多种心律失常相关，特别是急性冠脉综合征（ACS）经常伴发各种类型心律失常。随着我国社会老龄化程度的加剧，冠心病发病率处于不断上升态势。针对冠心病所致心律失常的治疗现状如何？在患者较多、治疗手段较多的情况下，如何保证治疗的规范性？且听经验丰富的“各路侠者”分解。
关注冠心病合并心律失常的发生和治疗
河北省人民医院齐晓勇教授介绍，冠心病长久以来一直是危害我国人民健康的首位“杀手”，且与年龄增长显著相关。其发病机制主要有三个方面，一是急性心肌缺血后造成的折返，即局部缺血心肌折返引起。二是由于心肌再灌注损伤，心肌细胞释放乳酸及钾离子浓度的变化所致。三则源于身体整体的变化，心肌缺血致心绞痛发生，体内儿茶酚胺水平升高，导致交感性心律失常。
齐教授指出，冠心病合并室性早搏的情况较常见。除ACS急性情况下合并室性早搏，很多稳定的冠心病患者也会合并室性早搏。临床对于这部分患者的治疗一直存在误区，并非所有的冠心病合并室性早搏都需要治疗，需忌过度治疗、忌草率地使用的抗心律失常药物。即使进行药物治疗，对药物的选择也要慎之又慎，冠心病病程长，需长期治疗，长期应用强烈的抗心律失常药，其获益可能会被副作用所掩盖。
海军军医大学长征医院廖德宁教授同样表示，冠心病的发病与年龄相关，同时，随着年龄增长，患者心功能会逐年降低。此时，药物治疗过程中要避免使用有致心律失常作用和负性肌力作用的药物，如临床常用的I类和III类抗心律失常药物。已有研究证明，上述作用会增加冠心病合并室性早搏患者的死亡率。因此，在选择抗心律失常药物时，应首选能够缓解早搏症状，减少早搏负荷的药物。
贵州中医药大学第二附属医院许滔教授表示，心律失常可独立于冠心病，但冠心病患者出现心律失常的机率较大。治疗过程中，改善心肌缺血情况可从源头上减少心律失常的发生。而选用中医进行治疗时，需明确心主血脉，对于同时存在多种病症的心血管疾病患者，中医讲究补偏救弊、补齐不足，消除多余的病理产物。目前可看到，中医药对于改善具有一定症状的早搏患者，效果明显，且这也是中医药治疗冠心病合并心律失常为患者带来的最大获益。
从整体出发看中医药治疗心律失常的独特优势
齐晓勇教授强调，冠心病治疗的核心是改善心肌缺血，单论冠心病合并室性早搏的情况下，通过综合调节改善缺血后，早搏情况会同时得到改善。中医药在这方面的治疗特性是源头治疗，如络病理论指导下的活血化瘀、调脂、抗血小板等作用机理，是从通络角度作用于冠心病的靶点。此外，目前的研究显示，中医药的抗心律失常作用，不同于西医电生理方面的某个离子通道，而是遵循中医整体调治的机理。因此，如参松养心胶囊这类有效性已被证实的经典抗心律失常中医药，相较于单纯的抗心律失常、抑制早搏治疗具有更大优势。
廖德宁教授也指出，经典的中医学是经过多年研究，去伪存真得到的结果。一般来说，在抗心律失常药物治疗时，西药剂量递增过程中，其作用和副作用都会相应增加。但中药则不同，对安全性的影响很小，是冠心病合并心律失常可选的治疗手段。
而仅就中医药治疗心律失常这一方面，北京中医药大学东方医院林谦教授指出，中医药治疗抗心律失常从宏观的方面讲，与西医治疗的理念、思维完全不同。中医认为疾病是人的整体出现紊乱或失调，阴阳、气血、虚实变化导致，从而强调整体调控。而西医更强调针对某器官、某通路，甚至某靶点出现的问题进行治疗，其还原论和中医的系统论可谓截然不同。
林谦教授表示，实际临床中，临床医生经常会遇到既有快速型心律失常、房颤，同时合并慢速型心律失常的患者，西医的治疗理念很难进行处理。此时，中医药的整体治疗优势可以更好发挥作用，很多大型临床研究已经证实了中医药的疗效。事实上近年来，随着临床上对于西医抗心律失常药物副作用认识的增加，也有越来越多患者主动求助于中医药治疗。
许滔教授介绍道，络病理论指导下的参松养心胶囊处方中有人参、黄连等成分，符合中医对心的养、通之理，也符合中医理论所述的心律失常发生发展之理，其在心律失常治疗方面的疗效已得到证实。
“无规矩不成方圆”注重心律失常的规范化药物治疗
综上，为对心律失常药物的合理应用进行详细阐述，为广大临床医生提供更实用的指导，《心律失常合理用药指南》应运而生。该版指南副主编、中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授指出，由于心律失常本身的发生发展机制比较复杂，抗心律失常药物是一把双刃剑，在有效进行抗心律失常治疗的同时也会带来，如促心律失常、心脏及心脏外的不良反应。因此，有必要强调合理用药的重要性。
此版指南对于快速型心律失常的药物治疗，更多强调理念的转变。临床医生不仅要评估病情，还要关注不同患者合并基础疾病情况、关注心律失常的诱因及病因与抗心律失常之间的辩证关系。若患者基础疾病情况稳定，血流动力学状态同样稳定，心律失常本身才成为治疗更为关注的重点。其中，血流动力学状态是否稳定，是指有无新出现的心功能不全、进行性低血压、休克、晕厥等情况。另外，还要采取措施兼顾终止治疗，预防心律失常反复发作。
杨教授表示实际上，医学治疗有两大类任务，一是使人类获得更长的生存期，也就是改善疾病预后。另外，就是改善症状，提高患者的生活质量。在心律失常得治疗上，若患者本身基础心率较慢，但又存在室性早搏，传统抗心律失常药物可能收效甚微。而对于尚不需进行介入治疗却存在明显症状的患者，中医药则能够兼顾缓慢性心律失常和异位早搏。已有研究证明，在改善症状、减少心律失常的发作方面，参松养心胶囊有较好的疗效。因此，在指南中，中医药也作为治疗心律失常非常重要的补充和治疗选择被纳入。
而中医药的合理、规范应用同样值得重视。林谦教授认为，一方面需加强基层医生的中医药相关知识培训，了解中医药治疗心律失常的优势和特点，增强应用中医药的信心和用药的规范性。另一方面，需加强患者对中医药及中医药治疗心律失常的了解，改善大众对中医认识不充分的情况。
治疗心律失常的代表性中医药——参松养心胶囊已经进入了《心律失常合理用药指南》及全日制《内科学》教材。齐晓勇教授表示，这首先证明了中医药对于心律失常、冠心病的治疗价值。其次，表明中医药在未来冠心病治疗方面可能会有更大的前景和空间。并且，还预示着对于常见病、多发病的治疗，在西药不能够完全解决的情况下，中西医结合或中医药作为新的靶点或治疗领域，是很有前途的。
近年来，中医药相关临床试验、基础实验已经在国际杂志上被越来越多的接收和认可。但若欲使中医药被更广泛的认可，除加强中医药传统理论的传播、临床经验和数据的积累，规范化诊疗体系建立也是必不可少的工作内容。
