本市建立重特大疾病医疗保险制度

日前，市人力社保局、市民政局、市财政局、市卫生计生委、市市场监督委、天津保监局、市慈善协会联合印发通知，建立重特大疾病医疗保险制度，进一步完善本市医疗保障制度体系，有效减轻重特大疾病参保患者医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫。

参加本市职工基本医疗保险或居民基本医疗保险，且连续参保缴费满3年（含）以上，在正常享受医保待遇期间，经认定符合规定保障病种和特定药品适应症的本市户籍患者均纳入保障范围，享受医疗救助、优抚补助的参保患者，不受连续参保缴费年限限制。按照专家遴选、多方评议等规范程序，逐步将重特大疾病中具有明确临床路径且无其他有效替代疗法，可获得有效药品治愈或明显控制病情、有效延续生命的病种，确定为保障病种。将规定保障病种临床治疗必需、疗效确切，且不在《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的靶向药、孤儿药等特定药品，经专家论证和价格协商谈判后，纳入重特大疾病医疗保险制度特定药品报销范围。

参保患者在指定治疗医院治疗规定保障病种，发生的特定药品费用实行按病种付费，报销比例根据实际情况确定，所需资金从重特大疾病医疗保险资金中列支。参保患者特定药品费用实行单独记账管理，不设报销起付线，不纳入门诊或住院最高支付限额。经重特大疾病医疗保险报销后，参保患者发生的个人负担部分的特定药品费用，符合医疗救助或优抚补助等条件的，按照医疗救助或优抚补助等有关规定执行。

重特大疾病医疗保险资金来源主要是城镇职工大额医疗费救助资金和城乡居民大病保险资金，鼓励公民、法人和其他社会资源以捐赠资金、援助用药等多种形式，参与重特大疾病医疗保障工作。资金实行专户管理，专款专用，筹集、管理和使用等情况，接受审计和社会监督。

重特大疾病医疗保险制度采取政府主导、商保运营的方式，政府部门负责政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。商保经办机构负责具体运营，年度盈亏率按照保本微利原则确定。合理确定保障范围，科学设置待遇标准，强化病患准入、就医结算等精准管理措施，提高重特大疾病医疗保险资金使用效率。同时，实施从疾病诊断、登记备案、就医结算到信息跟踪的“一站式”服务，简化经办流程，提升服务效率。

关键词：医疗保险制度，按病种付费，孤儿药，临床路径，参保，疾病诊断，患者，药品费用，一站式，就医